Хирургическое лечение шейки матки

Какие показания к хирургическому лечению шейки матки во время беременности?

Получив диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» беременные начинают переживать, а ведь волнения их часто излишни, ведь хирургическое лечение («серкляж») во время беременности показано далеко не всегда.

Вот основные показания для проведения цервикального серкляжа:

• дилатация шейки матки более 20 мм без видимых схваток;
• преждевременное сглаживание шейки матки более чем на 50% ее исходной длины (но при длине шейки матки не менее 15 мм);
• пролабирование плодного пузыря.

Если длина шейки матки 25 мм и более во время беременности является абсолютной нормой и никаких вмешательств не требует.

Международная федерация акушеров-гинекологов рекомендует измерять длину шейки матки у всех женщин с 19 по 24 недели беременности. Классика жанра — укорочение длины шейки матки на сроке беременности 16-24 недели. Если шейка матки равна или более 30 мм, то до 24 недель беременности проводится контроль измерений один раз в две недели; если 26-29 мм — один раз в неделю.

Если шейка матки 25 мм и менее, показано наложение шва на шейку матки.

Противопоказания к наложению шва на шейку матки следующие: 

• заболевания и патологические состояния, препятствующие сохранению беременности;
• повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;
• кровотечение, осложнившее течение беременности;
• пороки развития плода;
• наличие неразвивающейся беременности; 
• III-IV степень чистоты влагалищной флоры;
• наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки. 

Эрозия шейки матки не является противопоказанием к хирургическому лечению шейки матки, если не выделяется патогенная микрофлора.

Как проходит хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности

По срокам выполнения выделяют следующие виды серкляжа:

• Серкляж до беременности
• Плановый серкляж в 12-14 недель
• Ургентный серкляж (до 23 недель беременности, в редких случаях позже)

Также серкляжи разделяются по доступу через который они выполняются: вагинальный или лапароскопический (который сейчас заменил лапаротомный). На сегодняшний день в мире выполняется в основом три вида серкляжа:

• Метод Макдональда. Операция проводится без вскрытия слизистой оболочки путем накладывания кисетного шва.
• Метод Широдкара. Это наложение циркулярного (кругового) шва на шейку матки с предварительным вскрытием слизистой оболочки влагалища.
• Метод Сценди. Во время операции наружный зев шейки матки полностью сшивается кетгутом или шелковыми нитями. До этого предварительно иссекается тонкая полоса слизистой оболочки.

В зависимости от метода, выбранного врачом, продолжительность серкляжа может составлять от 10 до 20 минут. Серкляж проводят исключительно в стационаре.  После операции женщина может находиться в стационаре от 2-3 суток до 1-2 недель.

На рисунке ниже схематически изображен наложенный серкляж (справа):

Серкляж выполняют специальными нитями или лентами — их вшивают вокруг цервикса и затягивают. Возникает механическое препятствие раскрытию шейки. Перед родами швы удаляют, но у женщин, планирующих повторные беременности, шовный материал сохраняют. Ребенка в этом случае извлекают путем кесарева сечения.

Анализы, которые необходимы для проведения (приказ №620 МОЗ Украины):

• Группа крови, резус
• Общий анализ крови + тромбоциты
• Общий анализ мочи
• Глюкоза крови
• Коагулограмма
• Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
• Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg
• ЭКГ, терапевт (по показаниям)
• Флюорография (вне беременности)
• Мазок из влагалища
• Цитограмма шейки матки (кроме пациенток с отсутствием шейки матки

Если имеются отклонения от нормы, необходима их коррекция в короткие сроки. Лейкоциты в мазке говорят о воспалительном процессе во влагалище, поэтому беременной назначается местная противовоспалительная терапия. Во время операции возможно назначение профилактических доз антибиотиков.

Женщинам с резус-отрицательной группой крови, которые беременны от резус-положительного мужчины, необходима профилактика конфликта с плодом. При отсутствии у пациентки антител для сенсибилизации внутримышечно вводится антирезус-иммуноглобулин в дозировке 1500 МЕ.

Какие бывают последствия хирургического вмешательства на шейке матки?

Вероятность возникновения осложнений после серкляжа и их характер зависит от срока беременности и акушерской ситуации. Индикаторами неблагоприятного исхода являются:

• признаки инфекции;
• серкляж после 22 недель;
• пролабирование плодного пузыря;
• симптомы прерывания беременности.
• манипуляция может привести к осложнениям различной степени тяжести.

Чаще всего присоединяется инфекция, которая может локализоваться во влагалище, распространиться на амнион (хориоамнионит), в тяжелых случаях перейти в сепсис.

Воспаление плодных оболочек вызывает их преждевременный разрыв. Нет точных связи наложения швов и риска инфекционных осложнений, т. к. у женщин с ИЦН часто встречается хроническое воспаление половых органов.

Нити изготавливаются из инертных материалов, но это не предотвращает развитие дисбиоза влагалища или кольпита. Инородное тело всегда становится фактором, увеличивающим риск инфицирования.

Шейка матки содержит большое количество сосудов, поэтому всегда есть риск кровотечения или формирования гематомы.

Другими осложнениями являются:

• дистоция шейки матки;
• разрыв цервикса;
• шеечно-влагалищные свищи.

Также следует помнить о том, что даже успешно проведенная операция не застраховывает от повторного возникновения истмико-цервикальной недостаточности в будущем. Именно поэтому требуется внимательно следить за состоянием здоровья при планировании очередной беременности и вовремя обращаться за медицинской помощью в случае появления неприятных симптомов в области промежности или брюшной полости.